Artículo 73 de la LEY de Instituciones de Seguros y de Fianzas

Las aseguradoras de salud deben tener un médico encargado de vigilar que todo funcione bien, llamado “contralor médico”. Este médico lo elige el consejo de la aseguradora y lo aprueba la Secretaría de Salud, para asegurarse de que tenga experiencia, no sea familiar del director general y cumpla otros requisitos de la ley. ¿Qué hace ese médico? Revisa que los servicios médicos se usen correctamente, que la red de doctores y hospitales tenga buena cobertura, que se sigan las normas de salud oficiales y que las quejas de los clientes se atiendan bien. Además, cada cuatro meses debe informar a la Comisión Nacional de Seguros y a la Secretaría de Salud sobre su trabajo.

Texto oficial

ARTÍCULO 73.- Las Instituciones de Seguros autorizadas para operar el ramo de salud deberán contar con un contralor médico, el cual será nombrado por el consejo de administración y ratificado por la Secretaría de Salud de acuerdo a los criterios que emita dicha Secretaría, en donde se tomarán en cuenta, entre otros requisitos: la experiencia y conocimientos médicos; no tener parentesco por consanguinidad hasta el segundo grado, o afinidad, con el director general de la Institución; y no encontrarse en ninguno de los supuestos a que se refieren los incisos b) a h) de la fracción III del artículo 56 de esta Ley. El contralor médico deberá, entre otras actividades, supervisar: I. El cumplimiento del programa de utilización de los servicios médicos de la Institución de Seguros; II. El funcionamiento de la red de servicios médicos de la Institución de Seguros, a fin de que su cobertura sea apropiada; III. El cumplimiento de las Normas Oficiales Mexicanas aplicables derivadas de la Ley General de Salud, y IV. El seguimiento a las reclamaciones presentadas en contra de la Institución de Seguros, en los términos que establezca la Comisión mediante disposiciones de carácter general, oyendo la opinión de la Secretaría de Salud. El contralor médico deberá informar cuatrimestralmente de las obligaciones a su cargo, a la Comisión y a la Secretaría de Salud. CAPÍTULO SEGUNDO DE LAS FILIALES DE INSTITUCIONES FINANCIERAS DEL EXTERIOR