Artículo 46 de la LEY de Instituciones de Seguros y de Fianzas

Cuando una aseguradora quiera vender seguros de salud, debe pasar una revisión para comprobar que cumple con varios requisitos. Primero, tiene que tener suficiente personal y equipo (propios o rentados) para ofrecer los planes que promete. También debe tener manuales escritos sobre cómo va a dar los servicios médicos, y seguir todas las reglas de salud que marca el gobierno (Normas Oficiales Mexicanas). Además, los doctores que contrate deben demostrar legalmente que tienen los conocimientos médicos necesarios. La aseguradora no puede meterse en las decisiones clínicas del médico, siempre y cuando el doctor actúe con ética y siga lo que recomiendan las academias científicas. También tiene que ofrecer programas de prevención y promoción de la salud, tener un sistema rápido y sencillo para atender quejas de sus clientes, y un plan para mejorar constantemente sus servicios.

Texto oficial

ARTÍCULO 46.- Los dictámenes a que se refieren los artículos 41, fracción VII, y 306 de esta Ley, deberán pronunciarse, por lo menos, respecto del cumplimiento de los siguientes requisitos: I. Que los recursos materiales y humanos de la Institución de Seguros, propios o contratados con terceros, sean suficientes para cumplir con los planes y productos ofrecidos a la población que pretende asegurar la Institución de Seguros, de conformidad con los planes, productos y coberturas que pretenda ofrecer u operar; II. Que la Institución de Seguros cuente con los manuales de organización y procedimientos respecto de las prestaciones de servicios de salud que ofrezca; III. Que la Institución de Seguros, al prestar sus servicios, cumpla los requisitos establecidos en las Normas Oficiales Mexicanas aplicables en materia de salud, derivadas de la Ley General de Salud; IV. Que los profesionales de la salud contratados por la Institución de Seguros, quienes prestarán los servicios a los contratantes, tomadores de seguros o sus beneficiarios, acrediten legalmente contar con los conocimientos técnicos médicos; V. Que en los planes de salud que comercialice la Institución de Seguros, se salvaguarde en todo momento la libertad de juicio clínico del médico, siempre y cuando éste se aplique con fundamento en la práctica médica reconocida por las academias científicas y basada en la ética médica; VI. Que la Institución de Seguros acredite que cuenta con planes que contemplen e incentiven servicios de promoción a la salud y atención preventiva de sus asegurados, atendiendo a lo previsto por las Normas Oficiales Mexicanas en la materia, derivadas de la Ley General de Salud; VII. Que la Institución de Seguros acredite que cuenta con un mecanismo interno eficiente, ágil y oportuno para llevar a cabo la recepción y atención de quejas y reclamaciones de sus asegurados, y VIII. Que la Institución de Seguros acredite que cuenta con un programa para la mejora continua en la prestación de los servicios.